Temat śmierci dwuipółletniej Róży w rodzinie zastępczej prowadzonej w ramach Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku powraca do opinii publicznej falami.
Przy okazji kolejnego reportażu, artykułu, materiału telewizyjnego czy programu „Uwaga!” na moment znów przebija się do zbiorowej świadomości. Przez kilka dni wywołuje emocje, poruszenie, gniew i pytania o granice odpowiedzialności państwa za bezpieczeństwo dzieci powierzanych systemowi pieczy zastępczej.
Czytamy kolejne ustalenia. Słuchamy relacji. Patrzymy na twarz dziecka, które miało znaleźć ochronę, a znalazło śmierć. Być może pojawia się złość. Być może niedowierzanie. Być może nawet poczucie moralnego wstrząsu, że tragedia wydarzyła się nie gdzieś
poza systemem, ale właśnie w jego wnętrzu. A potem wracamy do własnego życia.
Do pracy. Codziennych obowiązków. Kolacji. Szkoły, zakupów, rachunków i spraw,
które naturalnie wypierają nawet najbardziej poruszające historie. Pamięć społeczna bardzo szybko ustępuje miejsca codzienności. I właśnie w tym kryje się największy dramat
tej sprawy.
Bo historia Róży nie może zostać sprowadzona wyłącznie do medialnego wstrząsu,
który po kilku dniach znika pod naporem kolejnych informacji. To nie jest opowieść
o „tragedii, która się wydarzyła”. To opowieść o państwie, instytucjach i konkretnych ludziach wyposażonych w kompetencje, procedury oraz obowiązek reagowania odpowiednio wcześnie. I właśnie dlatego ta historia wciąż domaga się nie tylko emocji, ale przede wszystkim pamięci, konsekwencji i publicznej odpowiedzialności.
To my – mieszkańcy tego Miasta i Powiatu, urzędnicy, dziennikarze, społecznicy – powinniśmy w końcu zacząć wymagać od systemu pieczy zastępczej rzeczywistej odpowiedzialności. Nie formalnych konferencji. Nie uspokajających komunikatów.
Nie administracyjnego przeczekiwania emocji. Bo dzieci nie potrzebują współczucia
po śmierci. Dzieci potrzebują odwagi dorosłych zanim do tragedii dojdzie.
Dlatego ten tekst powstaje po raz kolejny – z coraz większej niezgody na sposób,
w jaki po tragedii Róży rozmywa się odpowiedzialność. Bo od miesięcy można odnieść wrażenie, że zbyt wielu ludzi próbuje zamknąć tę historię w wygodnym i bezosobowym stwierdzeniu, że „zawiódł system”. Tyle, że system nie jest anonimową konstrukcją pozbawioną twarzy, decyzji i konsekwencji.
System tworzą konkretni ludzie. Dyrektorzy. Kierownicy. Urzędnicy. Osoby wydające opinie, podpisujące dokumenty, podejmujące decyzje i odpowiadające za nadzór nad losem dzieci powierzanych państwowej opiece.
Tymczasem po analizie wewnętrznego audytu przeprowadzonego w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku coraz trudniej mówić o tej sprawie wyłącznie w kategoriach jednostkowego dramatu czy pojedynczego błędu pracownika. To dokument pokazujący system decyzji, który – według audytorów – działał zbyt szybko, zbyt pobieżnie i zbyt ufnie wobec sytuacji wymagającej szczególnej ostrożności. Z kolejnych stron wyłania się obraz instytucji przeciążonej, działającej pod presją dramatycznego braku rodzin zastępczych,
ale jednocześnie stopniowo rezygnującej z mechanizmów bezpieczeństwa, które powinny być fundamentem pieczy nad dziećmi.
I właśnie dlatego wracają dziś pytania o odpowiedzialność osób kierujących w tamtym czasie PCPR oraz pieczą zastępczą w tej instytucji. Tym bardziej, że zarówno była dyrektor PCPR Urszula Dąbrowska, jak i była kierowniczka pieczy zastępczej Emilia Woźniak pracują dziś na kierowniczych stanowiskach w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Słupsku.
Ekspresowa ścieżka awansu rodziny, której powierzono Różę
Jednym z najmocniejszych elementów audytu jest szczegółowa chronologia wydarzeń.
7 lutego 2024 roku w rodzinie umieszczono pierwsze dzieci. Już 19 lutego sporządzono opinię dotyczącą przekwalifikowania rodziny, dzień później kolejne dokumenty kwalifikacyjne, a 21 lutego wydano zaświadczenie kwalifikacyjne. 27 lutego podpisano umowę o pełnienie funkcji zawodowej rodziny zastępczej, która zaczęła obowiązywać
od 1 marca. W praktyce oznacza to, że od momentu umieszczenia dzieci do uzyskania statusu zawodowej rodziny zastępczej minęły zaledwie około trzy tygodnie.
Rok później sytuacja powtórzyła się niemal identycznie.
6 lutego 2025 roku pojawił się wniosek o przekształcenie rodziny w rodzinny dom dziecka. 27 lutego sporządzono protokół kwalifikacyjny, wydano zaświadczenie i podpisano umowę. Nowa forma pieczy zaczęła obowiązywać od 1 marca 2025 roku.
Audyt zestawia ten przypadek z innymi rodzinami zastępczymi funkcjonującymi w Powiecie Słupskim i zauważa, że podobne przekwalifikowania trwały zwykle miesiącami, a czasem nawet latami.
Tutaj kolejne decyzje zapadały błyskawicznie.
To niezwykle ważne, bo każda kolejna forma pieczy oznaczała:
-
większą odpowiedzialność,
-
możliwość przyjęcia kolejnych dzieci,
-
ale również wyższe finansowanie i wynagrodzenie.
Audyt nie stawia wprost tezy o motywacjach finansowych rodziny. Pokazuje jednak
coś znacznie bardziej niepokojącego — system, który bardzo szybko przesuwał rodzinę
do kolejnych, coraz bardziej zaawansowanych form pieczy zastępczej, mimo niewielkiego doświadczenia i rosnącej liczby dzieci pozostających pod opieką.
Tym bardziej, że sama filozofia ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej opiera się na stopniowym budowaniu doświadczenia oraz bardzo ostrożnym powierzaniu rodzinom kolejnych poziomów odpowiedzialności za dzieci.
W przepisach dotyczących rodzinnych domów dziecka pojawia się nawet zapis wskazujący trzyletnie doświadczenie jako zawodowa rodzina zastępcza jako modelową drogę przygotowania do prowadzenia rodzinnego domu dziecka. Ustawa pozostawia co prawda możliwość bardziej elastycznych rozwiązań, więc nie chodzi tutaj o prosty zarzut złamania konkretnego terminu. Problem polega jednak na czymś znacznie poważniejszym.
Sam ustawodawca pokazuje bowiem wyraźnie, że prowadzenie rodzinnego domu dziecka powinno opierać się na czasie, doświadczeniu, stopniowej weryfikacji predyspozycji opiekunów i bardzo ostrożnym budowaniu zaufania do rodziny. Tymczasem w sprawie opisanej przez audyt cały proces przebiegał w tempie wręcz ekspresowym.
W programie „Uwaga!” prokurator prowadząca sprawę ujawniła, że zarówno kobieta,
jak i mężczyzna tworzący rodzinę zastępczą mieli problem alkoholowy oraz tzw. wszywki alkoholowe. Jak wynika ze słów prokurator, sami przyznali się do tego podczas przesłuchań.
I właśnie tutaj pojawia się jedno z najbardziej fundamentalnych pytań całej sprawy.
Jak to możliwe, że przy tak szybkim procesie kwalifikacji i przekwalifikowywania PCPR
nie przeprowadził pogłębionej weryfikacji psychologicznej i nie wychwycił problemów,
które – jak potwierdzają informacje ze śledztwa – mogły mieć ogromne znaczenie
dla bezpieczeństwa dzieci?
To pytanie staje się jeszcze bardziej istotne w kontekście ustaleń audytu, który wielokrotnie wskazuje na powierzchowność diagnoz psychologicznych oraz brak pogłębionej analizy predyspozycji kandydatów do sprawowania pieczy nad dziećmi. Bo jeśli system nie potrafił dostrzec tak poważnych sygnałów już na etapie kwalifikacji rodziny, trudno dziś mówić wyłącznie o pojedynczych błędach proceduralnych.
„Zbyt pochopnie zamiast zasady ograniczonego zaufania”
To jedno z najważniejszych zdań całego raportu.
Audytorzy stwierdzają wprost, że organizator pieczy zastępczej działał „zbyt pochopnie”, zamiast kierować się zasadą ograniczonego zaufania. To niezwykle mocna ocena,
bo oznacza, że – zdaniem autorów audytu – system bardziej ufał deklaracjom i zapewnieniom niż realnej, krytycznej weryfikacji sytuacji rodziny.
W dokumencie wielokrotnie pojawiają się zastrzeżenia dotyczące:
-
jakości dokumentacji,
-
sposobu kwalifikacji,
-
powierzchowności diagnoz psychologicznych,
-
braku pogłębionej analizy predyspozycji kandydatów,
-
oraz niewystarczającego nadzoru nad rodziną.
Audyt wskazuje również, że PCPR powinien dokładniej weryfikować sytuację mieszkaniową kandydatów, ich doświadczenie życiowe, stabilność zawodową oraz realne możliwości opiekuńcze.
Wątpliwości dotyczyły nawet kwestii formalnych związanych z nieruchomością, remontem domu i pełną weryfikacją warunków bytowych, w których miały przebywać dzieci.
Z dokumentu wynika bowiem, że PCPR zaakceptował funkcjonowanie pieczy zastępczej
w miejscu, wobec którego pojawiały się pytania dotyczące formalnego zakończenia
prac oraz pełnej dokumentacji związanej z budynkiem.
I właśnie tutaj zaczyna wybrzmiewać jeden z najbardziej niepokojących wniosków całego audytu. System nie zawiódł dlatego, że zabrakło procedur. System zawiódł dlatego,
że przestał traktować własne procedury z należytą ostrożnością.
Dokumenty, które budzą poważne wątpliwości
Jednym z najbardziej niepokojących elementów audytu jest analiza dokumentacji tworzonej przez PCPR. Audytorzy wskazują, że część dokumentów mogła zostać sporządzona
lub uzupełniona już po wydarzeniach związanych ze śmiercią dziecka.
Szczególnie istotna jest tutaj opinia dotycząca przekwalifikowania rodziny. Dokument zawierał informacje odnoszące się do sytuacji dzieci, które – według ustalonej chronologii – w chwili jego rzekomego sporządzenia jeszcze w rodzinie nie przebywały.
Audyt nie stwierdza fałszowania dokumentów. Formułuje jednak znacznie poważniejsze
z punktu widzenia instytucji pytanie: czy dokumentacja była tworzona rzetelnie,
we właściwym czasie i na podstawie rzeczywistej, pogłębionej oceny sytuacji rodziny.
W końcowej części raportu pojawia się wyjątkowo mocne sformułowanie o dokumentach „pozbawionych wiarygodności” oraz „niezgodnych ze stanem faktycznym”.
Takie zdania w urzędowym audycie pojawiają się niezwykle rzadko. I właśnie ten fragment najmocniej podważa dziś narrację o profesjonalnie działającym systemie pieczy zastępczej. Bo jeżeli państwo przestaje mieć pewność co do wiarygodności własnej dokumentacji dotyczącej bezpieczeństwa dzieci, problem przestaje być wyłącznie organizacyjny.
Staje się problemem zaufania do całego systemu.
Nadzór, który coraz bardziej przypominał formalność
Audyt bardzo krytycznie ocenia również sposób sprawowania nadzoru nad rodziną zastępczą Róży. Po wcześniejszym audycie z 2019 roku w PCPR w Słupsku odstąpiono
od planowych kontroli rodzin zastępczych. W latach 2023-2025 takich kontroli
już nie prowadzono, uznając, że wystarczą bieżące informacje przekazywane
przez koordynatorów rodzinnej pieczy zastępczej.
System kontroli został zastąpiony zaufaniem do codziennej pracy koordynatorów
i bieżących relacji pracowników. Tymczasem właśnie niezależna, planowa kontrola miała wychwytywać problemy, których nie widać podczas rutynowych kontaktów.
Z raportu wynika jednocześnie, że:
-
koordynatorzy byli przeciążeni,
-
system zastępstw działał głównie formalnie,
-
przepływ informacji był niewystarczający,
-
a część sygnałów ostrzegawczych nie prowadziła do pogłębionych działań ochronnych.
Audyt wskazuje wręcz, że pojawiały się symptomy nieprawidłowości, które nie zostały właściwie zinterpretowane przez pracowników PCPR.
I właśnie tutaj dokument staje się szczególnie mocny. Bo przestaje mówić wyłącznie
o organizacyjnym chaosie. Zaczyna mówić o możliwym zaniechaniu reakcji mimo pojawiających się sygnałów alarmowych.
Sygnały, które powinny uruchomić reakcję
W audycie bardzo wyraźnie wraca jeszcze jeden wątek – problem interpretowania sygnałów ostrzegawczych. Dokument pokazuje, że pojawiały się sytuacje wymagające większej ostrożności, dokładniejszej weryfikacji i pogłębionej kontroli. Audytorzy wskazują m.in.
na kwestie związane z osobami mającymi kontakt z dziećmi, organizacją pomocy, przeciążeniem rodziny oraz trudnościami wychowawczymi.
W jednym z fragmentów raportu pada niezwykle ważne stwierdzenie o symptomach nieprawidłowości, które nie zostały właściwie zinterpretowane przez pracowników PCPR.
To oznacza, że problem – przynajmniej częściowo – nie polegał na całkowitym braku sygnałów. Problem polegał na tym, że system nie potrafił albo nie chciał odczytać
ich z odpowiednią powagą.
Audyt podkreśla również, że procedury przewidywały obowiązek reagowania już na same symptomy zagrożenia, a nie dopiero na potwierdzone przypadki krzywdzenia dzieci.
Na jednej ze stron audyt wskazuje bowiem sytuację, która – zdaniem autorów raportu – powinna była uruchomić działania zapobiegawcze, w tym niezapowiedzianą kontrolę rodziny. Mimo tego dyrektor PCPR nie zdecydował się na przeprowadzenie takiej wizyty.
To niezwykle ważny fragment, bo pokazuje, że istniał moment, w którym system mógł wejść głębiej w sytuację rodziny i zweryfikować rzeczywiste warunki funkcjonowania dzieci.
Fizjoterapeutka i brak pełnej weryfikacji
Kolejnym niepokojącym wątkiem raportu jest również sprawa osoby prowadzącej rehabilitację dziecka, która pojawiała się w domu rodziny zastępczej. Audyt wskazuje,
że koordynator nie zweryfikował dokładnie tej osoby, nie sprawdzono jej formalnie,
nie poinformowano przełożonych i nie ustalono pełnych okoliczności związanych
z jej obecnością w domu. W dokumencie pojawia się również niezwykle mocne stwierdzenie, że bagatelizowanie problemu przez rodzica zastępczego powinno wzbudzić podejrzenia koordynatora. To już nie jest wyłącznie krytyka organizacyjna, ale sugestia, że sygnał alarmowy został potraktowany zbyt łagodnie.
Dokumenty idealne, rzeczywistość coraz bardziej niepokojąca
Audyt bardzo mocno podważa również skuteczność systemu ocen rodziny zastępczej.
Z jednej strony pojawiały się:
-
trudności organizacyjne,
-
objawy przeciążenia,
-
niepokojące sytuacje,
-
symptomy wymagające większej reakcji.
Z drugiej strony dokumentacja nadal przedstawiała rodzinę bardzo pozytywnie. W ocenach pojawiały się wręcz sformułowania sugerujące wzorowe wykonywanie obowiązków.
Audyt zwraca uwagę także na arkusz samooceny rodziny, w którym praktycznie idealnie oceniono wykonywanie swoich obowiązków. PCPR nie odniósł się krytycznie
do tych odpowiedzi, a dokument potraktowano niemal bezrefleksyjnie. Dodatkowo audytorzy wskazują problemy z datami i formalnościami związanymi z częścią dokumentacji. To wszystko prowadzi do niezwykle niewygodnego pytania:
czy system ocen rzeczywiście badał bezpieczeństwo dzieci, czy raczej poprawność formalną dokumentów?
Standardy ochrony małoletnich głównie na papierze?
Raport bardzo krytycznie odnosi się również do funkcjonowania standardów ochrony małoletnich. Audyt wskazuje, że standardy formalnie wdrożono i przygotowano nawet
ich wersję dla dzieci, jednak nie opracowano odrębnych procedur dla pieczy zastępczej. Autorzy raportu zauważają również, że trudno ocenić, czy dzieci realnie znały te zasady
i czy system był przygotowany do skutecznego reagowania na sytuacje zagrożenia.
W przypadku najmłodszych dzieci ciężar reakcji spoczywał bowiem przede wszystkim
na pracownikach PCPR.
Dzieci ze szczególnymi potrzebami
Audyt pokazuje również, że PCPR posiadał wiedzę o problemach zdrowotnych
i rozwojowych części dzieci kierowanych do rodziny. Jedno z dzieci posiadało orzeczenie
o niepełnosprawności. Mimo to rodzina nie została zakwalifikowana jako specjalistyczna,
a dodatkowe przygotowanie i szkolenia nie zostały wdrożone w zakresie odpowiadającym skali potrzeb dzieci. To kolejny element pokazujący system działający bardziej reaktywnie niż ostrożnie. Z raportu wyłania się bowiem obraz instytucji, która pod presją dramatycznego braku rodzin zastępczych zaczęła coraz bardziej przesuwać granice bezpieczeństwa, uznając kolejne ryzyka za możliwe do zaakceptowania.
W centrum systemu były konkretne osoby
W całym audycie regularnie pojawiają się nazwiska osób odpowiedzialnych
za funkcjonowanie pieczy zastępczej w PCPR.
Urszula Dąbrowska jako dyrektor odpowiadała za organizację pracy jednostki, nadzór
i sposób funkcjonowania systemu pieczy zastępczej. Emilia Woźniak, jako kierowniczka zespołu ds. pieczy zastępczej, uczestniczyła w procesach kwalifikacyjnych, opiniowaniu
oraz nadzorze nad rodziną. To nie były osoby przypadkowe ani administracyjne
tło wydarzeń. To były osoby współtworzące system decyzji, który – jak pokazuje audyt – działał pod presją, z coraz słabszą zdolnością krytycznej oceny ryzyka i coraz bardziej formalnym rozumieniem nadzoru nad losem dzieci.
I właśnie dlatego ich obecne zatrudnienie na kierowniczych stanowiskach w MOPR budzi dziś tak silne społeczne emocje.
Dyrektor MOPR Marcin Treder, odnosząc się do zatrudnienia byłych pracownic PCPR, wskazywał publicznie na ich doświadczenie i kompetencje. Tyle że dziś problem nie polega już wyłącznie na ocenie kompetencji „na papierze”. Problem polega na tym, że istnieje
już oficjalny dokument Zarządu Powiatu Słupskiego, który wprost wskazuje przyczyny rozwiązania stosunku pracy z Urszulą Dąbrowską. I są to powody niezwykle poważne.
W uchwale Zarządu Powiatu Słupskiego z 23 lipca 2025 roku dotyczącej odwołania dyrektor PCPR zapisano, że przyczyną wypowiedzenia były nieprawidłowości ujawnione podczas audytu przeprowadzonego po śmierci dziecka umieszczonego w pieczy zastępczej.
W dokumencie wskazano wprost:
-
uchybienia organizacyjne,
-
nieprawidłowości w zakresie nadzoru nad rodziną zastępczą,
-
błędy w procesie kwalifikacji rodziny,
-
błędy przy przekwalifikowaniu rodziny do zawodowej pieczy zastępczej i rodzinnego domu dziecka,
-
brak zapewnienia właściwego nadzoru nad rodziną,
-
oraz brak reagowania na pojawiające się sytuacje kryzysowe.
To już nie są społeczne emocje ani publicystyczne interpretacje. To oficjalne stanowisko organu prowadzącego PCPR.
Dlatego trudno dziś zrozumieć sytuację, w której osoba odwołana po audycie wykazującym tak poważne nieprawidłowości otrzymuje kolejne kierownicze stanowisko w systemie pomocy społecznej – i to również związane z obszarem wsparcia rodzin i dzieci.
Bo tu nie chodzi o polityczny spór ani personalną niechęć. Tu chodzi o zaufanie społeczne do instytucji, które państwo wyposażyło w najbardziej wrażliwą odpowiedzialność – ochronę dzieci. I właśnie to zaufanie dziś pęka.
Mieszkańcy widzą bowiem system, w którym po tragedii nie dochodzi do rzeczywistego rozliczenia odpowiedzialności, lecz raczej do przesuwania tych samych ludzi pomiędzy instytucjami.
Zamiast jasnego sygnału, że państwo potrafi wyciągać konsekwencje po dramatycznych błędach systemowych, pojawia się wrażenie ochrony własnego środowiska
i administracyjnego zamknięcia szeregów.
A przecież sprawa Róży nie wydarzyła się w próżni.
Wcześniej była historia Kamilka z Częstochowy. Historia dziecka, które również miało być pod opieką systemu. Po tamtej tragedii w całej Polsce padały deklaracje o konieczności większej czujności, szybszej reakcji na sygnały alarmowe i realnej ochrony dzieci przed krzywdą.
Dziś audyt w Słupsku pokazuje coś odwrotnego.
Pokazuje instytucję, która:
-
rezygnowała z realnych kontroli,
-
coraz bardziej ufała dokumentom zamiast rzeczywistej weryfikacji,
-
ignorowała lub zbyt łagodnie interpretowała symptomy zagrożenia,
-
tworzyła pozytywne oceny mimo pojawiających się problemów,
-
i dopuściła do błyskawicznego awansu rodziny w systemie pieczy zastępczej.
Najbardziej poruszające jest jednak to, że wiele z tych decyzji nie było wynikiem jednej fatalnej pomyłki podjętej w emocjach. To był ciąg kolejnych działań, podpisów, opinii, ocen
i zgód wydawanych przez konkretnych ludzi zajmujących konkretne stanowiska.
Ktoś podjął decyzję o kwalifikacji, podpisał dokumenty. Ktoś uznał, że rodzina daje rękojmię bezpieczeństwa i zaakceptował rozszerzanie pieczy nad kolejnymi dziećmi.
Ktoś zrezygnował z kontroli i uznał, że sygnały ostrzegawcze nie wymagają mocniejszej reakcji.
I właśnie dlatego ten audyt jest tak druzgocący. Bo pokazuje, że tragedia Róży nie wydarzyła się mimo działania systemu. Ona wydarzyła się w systemie, który według własnych dokumentów działał wadliwie – organizacyjnie, proceduralnie i nadzorczo.
A jeśli po takim audycie ci sami ludzie nadal pełnią funkcje kierownicze w takim samym środowisku instytucjonalnym, społeczne pytanie staje się dziś znacznie poważniejsze
niż tylko kwestia personalna.
Czy państwo naprawdę wyciąga wnioski po śmierci dzieci?
Czy jedynie produkuje kolejne procedury, audyty i konferencje, podczas
gdy odpowiedzialność rozmywa się pomiędzy instytucjami, stanowiskami i urzędowymi formułkami? Bo dzieci nie giną od samych dokumentów. Dzieci giną wtedy, gdy system przestaje traktować własne procedury poważnie. I gdy ważniejsze od odwagi reagowania staje się utrzymanie układów, stanowisk i instytucjonalnego spokoju.
A najgorsze, co dziś moglibyśmy zrobić jako ludzie, to znów pozwolić, by ta historia została przykryta ciszą.
Bo cisza po takich tragediach nigdy nie jest neutralna.
Cisza zawsze chroni silniejszych. Nigdy dzieci.
Szanowna Czytelniczko, Szanowny Czytelniku,
ten tekst jest felietonem, autorskim komentarzem opartym na publicznie dostępnych dokumentach i wydarzeniach. Nie musi być zgodny z Twoją oceną sytuacji — i właśnie na tym polega sens debaty publicznej. Zachęcamy jednak
do sięgania do źródeł, uważnego śledzenia faktów i świadomego uczestnictwa
w życiu publicznym.
