Rok temu śmierć dwuipółletniej Róży stała się jednym z najbardziej wstrząsających wydarzeń w historii lokalnego systemu rodzinnej pieczy zastępczej w Słupsku i Powiecie Słupskim. Przez kolejne miesiące opinia publiczna śledziła ustalenia prokuratury, analizowała wnioski z audytu
i próbowała odpowiedzieć na pytanie, jak mogło dojść do tragedii dziecka,
które znajdowało się pod opieką państwa.
Dziś emocje są już inne – mniej gwałtowne, bardziej wyciszone. Nie oznacza to jednak,
że sprawa należy do przeszłości.
Największym błędem byłoby uznać, że po zakończeniu audytu, zmianie kierownictwa Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku i wdrożeniu nowych procedur można postawić kropkę. Nie można. Instytucje odpowiedzialne za bezpieczeństwo dzieci nie mają prawa zapominać o własnych błędach. Nie po to, by żyć przeszłością, lecz po to, by pamięć o tych błędach stała się jednym z najważniejszych mechanizmów chroniących kolejne dzieci.
Audyt przeprowadzony po śmierci Róży nie pozostawił wielu powodów do uspokajających wniosków. Wskazał na uchybienia organizacyjne, błędy w nadzorze nad rodziną zastępczą, nieprawidłowości w procesie kwalifikacji oraz rozwiązania, które – zamiast wzmacniać bezpieczeństwo – osłabiały skuteczność całego systemu. Nie była to krytyka pojedynczej decyzji ani jednego pracownika. Audyt opisał mechanizm działania instytucji, wskazując miejsca, w których system przestał spełniać swoją podstawową funkcję – ochronę dziecka.
To rozróżnienie pozostaje kluczowe również dziś.
Jeżeli zawiódł system, jego naprawa nie może ograniczać się do zmian personalnych.
Musi oznaczać gotowość do ciągłego sprawdzania, czy nowe rozwiązania rzeczywiście działają. Procedury można napisać stosunkowo szybko. Znacznie trudniejsze jest odzyskanie wiarygodności przez instytucję, której działania przez lata będą oceniane przez pryzmat tamtej tragedii.
Tego procesu nie zakończy samo wprowadzenie kolejnych zarządzeń.
Zmieniło się kierownictwo Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku. Część pracowników odeszła, inni rozpoczęli pracę już po śmierci Róży. Nie zmieniło się jednak
to, że codziennie zapadają tam decyzje dotyczące dzieci wymagających natychmiastowej pomocy, rodzin zastępczych i młodych ludzi opuszczających pieczę zastępczą.
Zmiana nazwisk nie oznacza jednak początku od zera.
Każdy, kto dziś pracuje w tej instytucji, podjął pracę w miejscu, którego historia została naznaczona tragedią. Ci, którzy byli tam wcześniej, niosą pamięć tamtych wydarzeń.
Ci, którzy przyszli później, przejęli odpowiedzialność za instytucję, której społeczna wiarygodność została wystawiona na najtrudniejszą próbę.
Nie oznacza to, że odpowiedzialność ta waży dziś więcej niż przed rokiem. Bezpieczeństwo dzieci zawsze było wpisane w pracę osób zajmujących się rodzinną pieczą zastępczą. Zmieniła się natomiast świadomość tego, jak daleko mogą sięgać skutki błędów organizacyjnych i jak długo ich konsekwencje pozostają obecne w pamięci społecznej.
Najtrudniejsze nie jest dziś tworzenie kolejnych procedur, lecz odbudowanie zaufania zarówno mieszkańców, rodzin zastępczych, dzieci powierzanych systemowi, rodziców biologicznych, sądów rodzinnych kierujących dzieci do pieczy, a także samych pracowników, którzy każdego dnia podejmują decyzje obarczone ogromną odpowiedzialnością.
Czy takie zaufanie można odzyskać?
Na to pytanie nie odpowiada ani audyt, ani przepisy prawa.
Ostrożny jest również Łukasz Sadowski, nowy dyrektor PCPR. W odpowiedzi na nasze pytania nie przekonuje, że zaufanie udało się odbudować. Nie składa deklaracji, których nikt odpowiedzialny złożyć nie może. Zwraca uwagę przede wszystkim na obowiązki instytucji i działania podjęte po tragedii.
„Odnosząc się do pytań dotyczących zaufania społecznego do systemu pieczy zastępczej należy podkreślić, że zadaniem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku jest wykonywanie ustawowych obowiązków organizatora rodzinnej pieczy zastępczej. Dlatego po ujawnieniu tragicznych okoliczności skoncentrowano się przede wszystkim na analizie procedur, doskonaleniu rozwiązań organizacyjnych oraz wzmacnianiu systemu wsparcia
i nadzoru nad rodzinami zastępczymi.”
To odpowiedź sformułowana językiem instytucji, a nie osobiste wyznanie.
Pozostaje jednak pytanie, którego nie da się zamknąć w żadnym oficjalnym stanowisku.
Czy rodzina powierzająca dziecko systemowi odzyska poczucie bezpieczeństwa?
Czy kandydaci na rodziny zastępcze nadal będą chcieli podejmować się tej odpowiedzialności? Czy młody człowiek trafiający do pieczy będzie potrafił zaufać ludziom, którzy mają go chronić?
Nie istnieje dokument, który udzieli jednoznacznej odpowiedzi.
Może właśnie dlatego o tej historii nie wolno przestać rozmawiać. Nie po to, by mnożyć kolejne rozliczenia, lecz by zachować pamięć. Instytucje zaufania publicznego nie budują wiarygodności przez unikanie trudnych tematów. Budują ją wtedy, gdy potrafią uczciwie
się z nimi zmierzyć, wyciągnąć wnioski i każdego dnia udowadniać, że bezpieczeństwo dzieci nie kończy się na zapisach procedur, ale zaczyna się od odpowiedzialności ludzi, którzy je stosują.
Nie ma nowego rozdania
Łatwo uwierzyć, że zmiana dyrektora oznacza nowy początek.
W administracji publicznej kolejne etapy często opisuje się właśnie w ten sposób – jako nowe otwarcie, zamknięcie wcześniejszego okresu i rozpoczęcie następnego rozdziału.
W przypadku Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku byłoby to jednak zbyt proste. Nie ma nowego rozdania po śmierci dziecka.
Nowy dyrektor nie obejmuje instytucji z czystą kartą, a nowi pracownicy nie rozpoczynają pracy w miejscu pozbawionym historii. Każdy, kto dziś przekracza próg PCPR, wchodzi
do instytucji, której społeczne zaufanie zostało wystawione na jedną z najtrudniejszych prób.
Łukasz Sadowski objął funkcję dyrektora już po tragedii. Nie uczestniczył w wydarzeniach ocenianych później przez audyt. Nie podejmował decyzji, które stały się przedmiotem postępowania prokuratury. Przejął jednak odpowiedzialność za instytucję, która nadal wykonuje te same zadania, lecz robi to już w zupełnie innym kontekście społecznym.
Nie próbuje też komentować odpowiedzialności konkretnych osób ani wyprzedzać ustaleń śledztwa.
„Śmierć Róży była wydarzeniem tragicznym i wstrząsającym zarówno dla osób zaangażowanych w system pieczy zastępczej, jak i dla całej społeczności lokalnej.
Każda sytuacja dotycząca krzywdy dziecka wymaga rzetelnego wyjaśnienia przez właściwe organy państwa oraz refleksji nad funkcjonowaniem instytucji odpowiedzialnych
za wsparcie dzieci i rodzin.”
To pierwsze zdanie jego odpowiedzi.
Nie mówi tu o procedurach ani organizacji pracy. Wskazuje na konieczność refleksji
i właśnie to słowo wydaje się najważniejsze.
Refleksja nie jest przecież jednorazową reakcją na tragedię. Nie kończy się wraz
z publikacją audytu ani wdrożeniem nowych rozwiązań organizacyjnych. Powinna towarzyszyć każdej instytucji, której powierzono bezpieczeństwo dzieci.
Kilka akapitów dalej dyrektor wyraźnie wyznacza granice odpowiedzialności kierowanej przez siebie jednostki.
„Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku nie posiada kompetencji do przesądzania o odpowiedzialności poszczególnych osób ani do formułowania ocen zastępujących ustalenia organów prowadzących postępowania. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Słupsku nie uczestniczy również w postępowaniu przygotowawczym prowadzonym przez prokuraturę i nie posiada dostępu do pełnego materiału dowodowego będącego podstawą ustaleń organów ścigania.”
To ważne zastrzeżenie, ale nie zamyka innego pytania – nie o odpowiedzialność karną konkretnych osób, lecz o odpowiedzialność samej instytucji, także za to, czego nauczyła
się z własnych doświadczeń.
Sposób myślenia o odpowiedzialności można ocenić dopiero po czasie – przez pryzmat kolejnych decyzji i tego, czy pracownicy instytucji opiekuńczych/pomocowych mają odwagę zadawać sobie pytania także wtedy, gdy nic dramatycznego się nie wydarzyło.
Bezpieczeństwo dzieci buduje się właśnie w takich chwilach – nie po tragedii, lecz przed nią.
Granice systemu
Po tragedii najłatwiej policzyć to, co da się policzyć.
Liczbę nowych zarządzeń, zmienionych procedur, dodatkowych kontroli i kolejnych szkoleń.
Znacznie trudniej odpowiedzieć na pytanie, czy system rzeczywiście stał się bezpieczniejszy.
Audyt przeprowadzony po śmierci Róży pozostawił po sobie długą listę zaleceń. Dla nowego kierownictwa PCPR nie stały się one dokumentem zamykającym sprawę, lecz punktem wyjścia do zmian.
Łukasz Sadowski pisze o tym wprost:
„Po ujawnieniu okoliczności związanych ze sprawą przeprowadzono audyt funkcjonowania rodzinnej pieczy zastępczej. Audyt wskazał szereg zagadnień organizacyjnych
i proceduralnych wymagających dalszej analizy oraz doskonalenia. Niezależnie od ocen zawartych w audycie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku przyjęło zasadę,
że każda rekomendacja mogąca przyczynić się do zwiększenia bezpieczeństwa dzieci powinna zostać przeanalizowana i – w miarę możliwości organizacyjnych oraz prawnych – wdrożona.”
Kilka miesięcy później rozpoczęto wprowadzanie zmian.
„Od września 2025 r. podjęto szereg działań mających na celu dalsze wzmacnianie systemu rodzinnej pieczy zastępczej. Dokonano przeglądu obowiązujących procedur, a następnie opracowano i wdrożono nowe rozwiązania dotyczące kwalifikowania kandydatów na rodziny zastępcze i prowadzących rodzinne domy dziecka, wspierania i nadzoru nad rodzinami zastępczymi, zasad zatrudniania osób do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi oraz zasad przyznawania świadczeń dla rodzin zastępczych i rodzinnych domów dziecka.”
Zmian było więcej.
Rozszerzono zakres dokumentacji analizowanej podczas kwalifikacji kandydatów, zwiększono znaczenie opinii specjalistycznych, doprecyzowano sposób monitorowania sytuacji dzieci oraz współpracy pomiędzy specjalistami. Z rozmowy z dyrektorem wynika, że dziś pracownicy regularnie korzystają z superwizji i wsparcia psychologicznego.
W strukturze jednostki utworzono stanowisko zastępcy dyrektora, którego wcześniej
nie było. Wprowadzono także niezapowiedziane kontrole rodzin zastępczych, a kontakt dzieci i rodzin z psychologiem stał się stałym elementem wsparcia.
Trudno dziś wyobrazić sobie, by pracownicy PCPR podejmowali decyzje dokładnie tak samo jak przed rokiem. Nie dlatego, że zmieniły się przepisy, lecz dlatego, że zmieniła
się świadomość konsekwencji błędu. Każda decyzja dotycząca dziecka niesie dziś również pamięć o tej, której skutków nie udało się odwrócić. Tego ciężaru nie opisuje żaden regulamin, ale towarzyszy on ludziom wykonującym tę pracę każdego dnia.
Można ulec przekonaniu, że każda kolejna procedura automatycznie zwiększa bezpieczeństwo. To tylko część prawdy.
System rodzinnej pieczy zastępczej nie działa w świecie idealnym. Nie opiera się na pełnej wiedzy o człowieku ani na możliwości nieograniczonej kontroli. Każda decyzja zapada
na podstawie informacji dostępnych w danym momencie: dokumentów, rozmów, opinii specjalistów, obserwacji i przepisów prawa.
Nigdy jednak na podstawie wiedzy pełnej.
W odpowiedzi na pytania dotyczące możliwości weryfikowania kandydatów na rodziny zastępcze dyrektor Sadowski zwraca uwagę na ograniczenia, o których rzadko mówi
się publicznie.
„Organizator rodzinnej pieczy zastępczej nie posiada ustawowych uprawnień
do pozyskiwania informacji objętych tajemnicą medyczną, w tym informacji o leczeniu odwykowym kandydatów na rodziny zastępcze lub prowadzących rodzinne domy dziecka. W praktyce Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku opiera się na dokumentach przewidzianych przepisami prawa, przedkładanych zaświadczeniach, opiniach specjalistycznych oraz oświadczeniach składanych przez kandydatów.”
Nie jest to odpowiedź na pytanie o przeszłość, lecz o granice systemu – granice, których
nie zlikwiduje żadna liczba nowych procedur.
Państwo może nakładać na instytucje coraz większą odpowiedzialność. Nie zawsze jednak daje im możliwość dotarcia do wszystkich informacji, które mogłyby okazać się kluczowe przy podejmowaniu decyzji dotyczących bezpieczeństwa dziecka.
Nie oznacza to, że odpowiedzialność staje się mniejsza. Przeciwnie – każda decyzja wymaga jeszcze większej ostrożności, pokory wobec własnej wiedzy i świadomości, że nawet najlepiej funkcjonujący system ma swoje ograniczenia.
Granice systemu najczęściej dostrzegamy dopiero wtedy, gdy wydarzy się coś nieodwracalnego. Wcześniej pozostają niewidoczne.
Właśnie dlatego rozmowa o bezpieczeństwie dzieci nie powinna zaczynać się od tragedii. Powinna toczyć się znacznie wcześniej.
Pamięć jako obowiązek
Każda instytucja publiczna chciałaby kiedyś zamknąć najtrudniejszy rozdział swojej historii. To naturalne, bo trudno funkcjonować z poczuciem, że każda decyzja będzie oceniana przez pryzmat jednego wydarzenia z przeszłości.
W przypadku instytucji odpowiedzialnych za bezpieczeństwo dzieci takie zamknięcie nie jest jednak możliwe i być może nie powinno być.
Pamięć o błędach nie jest przecież karą. Powinna być narzędziem – przypomnieniem,
że żaden system nie jest dany raz na zawsze i że nawet najlepiej napisane procedury
nie zwalniają z obowiązku ciągłego zadawania pytań o ich skuteczność.
To właśnie dlatego rok po śmierci Róży najważniejsze nie wydaje się pytanie, ile zarządzeń zmieniono ani ile nowych rozwiązań wdrożono. Ważniejsze jest coś znacznie trudniejszego do zmierzenia.
Czy zmienił się sposób myślenia o odpowiedzialności – nie tylko w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Słupsku, lecz także w sądach rodzinnych, samorządach, instytucjach pomocy społecznej, wśród rodzin zastępczych i wszystkich tych, którzy współtworzą system ochrony dzieci? Odpowiedzialność nie kończy się przecież na jednej instytucji, tak samo
jak bezpieczeństwo dziecka nie zależy od jednej decyzji.
To system naczyń połączonych. Wystarczy, że zawiedzie jeden z jego elementów,
a konsekwencje ponosi najsłabszy.
Dlatego rozmowa o tej tragedii nie jest powrotem do przeszłości, lecz rozmową
o przyszłości – o tym, czy potrafimy wyciągać wnioski, zanim wydarzy się kolejny dramat,
a nie dopiero wtedy, gdy rozpoczyna się śledztwo, powstaje audyt i pojawiają się pytania
o odpowiedzialność.
Nie raporty ani konferencje prasowe, lecz codzienna praca ludzi podejmujących setki decyzji, o których opinia publiczna nigdy się nie dowie, będzie prawdziwym sprawdzianem zmian i dowodem na to, czy instytucja rzeczywiście wyciągnęła wnioski z własnych błędów.
Być może dlatego najważniejsze pytanie, jakie pozostaje rok po śmierci Róży, nie dotyczy przeszłości, lecz przyszłości.
Czy za rok, za pięć lat i za dziesięć lat będziemy mogli uczciwie powiedzieć, że zrobiono wszystko, aby kolejne dziecko było bezpieczniejsze niż wtedy? Dziś nikt nie może odpowiedzieć na to z pełnym przekonaniem. Być może właśnie ta niepewność jest najuczciwszą odpowiedzią, jakiej można udzielić rok po śmierci Róży – i powodem,
dla którego ta rozmowa nie powinna się kończyć.
(Od początku opisujemy tę sprawę, śledząc nie tylko przebieg śledztwa i ustalenia audytu, ale również zmiany zachodzące w instytucjach odpowiedzialnych za system rodzinnej pieczy zastępczej. Wcześniejsze materiały, w tym artykuł „W tym systemie można zawieść
i awansować bocznym wejściem”, są dostępne na stronie Tramwaju Słupskiego.
W tym systemie można zawieść i awansować bocznym wejściem )
Szanowna Czytelniczko, Szanowny Czytelniku,
ten tekst jest felietonem – autorskim komentarzem do wydarzeń i dokumentów, które funkcjonują w przestrzeni publicznej. Nie musi on odzwierciedlać Twojego punktu widzenia. Zachęcamy jednak do uważnego śledzenia faktów, sięgania
do źródeł i samodzielnego wyrobienia sobie opinii.
